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市县动态
这五年，跨省异地直接结算取得了4方面进展——
发布日期：2023-06-13 15:55:32 浏览次数：12239
作者：社保科
跨省异地就医，是指基本医疗保险参保人员在参保关系所在省、自治区、直辖市（以下统称省）以外的定点医药机构发生的就医、购药行为。跨省异地就医直接结算，是指参保人员跨省异地就医时只需支付按规定由个人负担的医疗费用，其他费用由就医地经办机构与跨省联网定点医药机构按医疗保障服务协议约定审核后支付。


在人口流动日益频繁的今天，持续推进跨省异地就医直接结算已经成为完善医保制度、解决人民群众突出关切的重要改革举措。国家医保局成立以来，积极贯彻落实党中央、国务院的相关决策部署，大力推进跨省异地就医直接结算改革，按照“先住院、再门诊”的顺序和“先试点、后推广”的原则，带领全国各级医保系统稳妥、高效推进跨省直接结算。


经过五年的努力，跨省异地直接结算取得了显著进展：住院费用结算更加方便，实现全国普及；结算范围从住院扩大到了门诊，并进一步从普通门诊延伸至门诊慢特病；异地就医备案服务也在不断优化，扩大覆盖人群范围、减少所需材料、开通线上备案渠道……跨省异地就医直接结算政策，正在让我国数以亿计的流动人口享受医保改革带来的实惠和便利。


住院跨省直接结算更加方便：

住院费用跨省直接结算率提高到65%左右，累计惠及2038.76万人次。


随着跨省异地就医住院费用直接结算制度的逐渐完善，越来越多的参保人从中受益。2017年，我国住院费用跨省直接结算率不到5%，到2022年，这一数字已经提高到65%左右，累计惠及2038.76万人次。


跨省联网定点医疗机构的广覆盖，是参保人能够便捷享受异地就医直接结算改革红利的基础。据国家医保局官方统计数据，从2018年6月到目前，全国跨省异地就医定点医疗机构数量从1万余家增长到6.88万家，整体实现了近7倍的增长。联网定点机构覆盖面的迅速扩大也带来了结算量的显著增长。2018年6月，跨省异地就医单月结算量仅为10万人次左右，日均结算量2400余人次；2022年12月，单月结算量为43.15万人次，日均结算量达1.39万人次。


普通门诊费用跨省直接结算取得突破：

全国每个县至少有1家定点医疗机构能够直接报销跨省异地就医门诊费用


国家医保局对普通门诊跨省直接结算的探索，可以追溯到2018年9月，长三角地区开通8个医保一体化试点统筹区，在试点统筹区内试验异地就医门诊直接结算。随后，西南片区（四川、重庆、贵州、云南、西藏）和京津冀地区相继于2019年12月启动异地门诊直接结算试点。获得区域性试点经验后，2020年9月，国家医保局、财政部联合发文，明确在原有试点地区的基础上，扩大试点地区、定点医药机构覆盖范围和门诊结算范围，并明确坚持“先省内后跨省、先普通门诊后门诊慢特病”的试点原则。2021年2月，新增试点地区名单公布，包括山西、内蒙古自治区、辽宁省等共15个省份。自此，门诊跨省直接结算试点工作已经基本实现在全国层面铺开。


广泛开展试点后，门诊跨省直接结算迅速积累了大量工作经验，同时，全国统一的医保业务编码标准逐步落地，以及全国统一医保信息平台陆续在各地上线等，也为门诊跨省直接结算的稳步推进创造了更为有利的条件。2021年4月，国家医保局联合有关部门发布《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》，明确提出了2022年底前门诊跨省异地就医直接结算的工作目标和重点任务，也标志着这项工作进入全面推进阶段。到目前，已实现全国每个县至少有1家定点医疗机构能够直接报销跨省异地就医门诊费用，全国共有普通门诊费用跨省联网定点医疗机构38.21万家。与此同时，报销人次也在不断增长，据国家医保局统计数据，2021年初，全国门诊费用跨省直接结算日均结算量仅为1万人次左右；而根据最新公布的2023年一季度统计数据，日均结算量已达到14万人次左右，增长14倍。

门诊慢特病跨省直接结算取得进展：

每个统筹地区至少有1家定点医疗机构能够直接报销5种门诊慢特病异地就医费用


相比于住院和普通门诊，门诊慢特病的跨省直接结算工作面临的难点更多：一是具有与普通门诊相比，同样有就医频次高、时效性强的特点，要实现即时门诊、即时结算，需要“立等可取”；二是与住院费用相比，同样有费用相对比较高、报销比例较高的特点，参保人诉求较大；三是因其认定标准、认定流程、就医管理存在较大地方性差异，因此最能反映全国医保待遇的现状。 


面对这块“硬骨头”，国家医保局迎难而上、稳扎稳打，运用3方面策略循序渐进推进门诊慢特病跨省异地就医工作：一是“求同存异”，先做病种的最大公约数，通过标准化建设，筛选出全国普遍开展的5种门诊慢特病入手；二是“试点先行”，从试点开始，同时加强评估逐渐扩大；三是“有序推进”，在前期试点基础上，不断地推进、监测和评估，根据发现的问题和情况，不断完善政策。


按照这样的工作思路，国家医保局选定了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病，通过《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》等顶层文件设计，指导各地积极推进相关治疗费用跨省直接结算。2022年1月，在国家医保局官方发布的统计数据中，门诊慢特病跨省直接结算仅联网700余家定点医疗机构，当月结算量也只有2170人次。而随着联网定点医疗机构数量的不断增长，享受到这一改革红利的参保人数量也在迅速增加。2022年11月底，全国正式实现5种门诊慢特病跨省直接结算所有统筹地区全覆盖，仅2023年一季度，全国门诊慢特病费用跨省直接结算量就达到了31.49万人次。而根据最新统计数据，全国门诊慢特病跨省联网定点医疗机构已有2.46万家，累计惠及73.02万人次。


跨省异地就医备案服务不断优化：

扩大可备案人群范围、减少备案所需材料、扩展线上备案渠道


近年来，国家医保局不断扩大可备案人群范围、减少备案所需材料，同时依托国家医保服务平台APP、国家医保局微信公众号等全国统一的线上备案渠道，实现异地就医备案网上办和掌上办。并且，随着今年1月起《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》正式落地实施，全国统一的异地就医备案线上服务功能进一步拓展，跨省异地就医直接结算工作迈进新阶段。


在扩大可备案人群范围方面，2022年8月，国家医保局、财政部发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，明确异地就医备案人员范围，即跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受跨省异地就医直接结算服务。其中跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省、自治区、直辖市（以下统称省）以外工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。目前，所有职工医保和居民医保参保人员，无论是长期异地居住的随迁老人、出省打工的农民工、灵活就业和新就业形态劳动者，还是有临时外出就医需要的人员，均可以办理异地就医备案后在跨省联网定点医疗机构享受住院费用跨省直接结算服务。


在减少备案所需材料方面，一般来说，办理跨省异地就医备案，需要提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，异地就医登记备案表。其中，异地安置退休人员、异地长期居住退休人员还需提供异地安置（长期居住）认定材料或个人承诺书；常驻异地工作人员需提供异地工作证明材料；转诊就医人员还需提供参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。近年来，为进一步解决群众异地垫资就医、跑腿报销难等问题，各地医疗保障部门进一步加大“放管服”改革力度，减少备案材料，简化备案手续。如在“容缺办”的基础上加上“承诺制”，允许当参保人员材料不全时，可用个人承诺书代替所缺相关备案材料并承诺在规定期限内补齐所需材料，即可享受跨省异地就医结算待遇。此外，部分先试先行的地区也探索实践了无需备案直接享受异地就医结算服务，如京津冀三地自今年4月1日起在区域范围内推行“就医购药视同备案”政策，无需办理备案手续，可直接享受异地就医结算服务。


在扩展线上备案渠道方面，2020年以来，国家医保服务平台APP上线，不断扩展异地就医备案和相关查询功能。目前，所有职工医保和居民医保参保人员均可通过国家医保服务平台APP和国家医保局微信公众号实现跨省异地就医线上备案。同时，在线查询功能从跨省联网定点医药机构、医保经办机构咨询服务电话、停机公告大众化信息查询服务，逐步拓展到个人参保地门诊慢特病资格、门诊慢特病跨省联网告知书、个人跨省结算费用等个性化信息查询服务。


跨省就业、求学、旅游、出差、退休回原籍、随子女迁居等已成普遍现象，每个人其实都是流动人口或潜在流动人口，完善跨省异地就医直接结算制度，人人都能从中受益。“宾至如归”在各地医疗系统不再是一句客套话，而是以具体的医疗保障作为依托。



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